Premessa

Il primo luglio 2016, il Consiglio delle Nazioni Unite per i Diritti Umani ha adottato una Risoluzione sulla Salute Mentale ed i Diritti Umani, sottolineando che “le persone con problematiche di salute mentale o disabilità psicosociali, ed in particolare le persone che utilizzano i servizi di salute mentale, possono essere soggette, tra l’altro, a discriminazioni diffuse, stigma, pregiudizio, violenza, esclusione sociale e segregazione, istituzionalizzazione illegale o arbitraria, iper-medicalizzazione  e pratiche di trattamento che non rispettano la loro autonomia, volontà e preferenze”.

Da ciò nasce “la necessità per gli Stati di adottare misure attive per integrare completamente una prospettiva sui diritti umani nei servizi di salute mentale e comunitari, in particolare all’eliminazione di tutte le forme di violenza e discriminazione in tale contesto e promuovere il diritto di tutti ad una piena inclusione e ad una effettiva partecipazione nella società”.

Ci sono milioni di persone negli ospedali psichiatrici (incatenate o incarcerate) nei paesi a basso come pure ad alto reddito. Queste persone hanno bisogno di maggiori opportunità per elevare i diritti umani, la salute mentale e benessere mentre si trovano  in questi ospedali avendo la prospettiva di tornare alle  loro comunità. In molti paesi lo sviluppo di un sistema completo di salute mentale comunitario, incluse alternative residenziali comunitarie di sostegno, è ancora un processo a macchia di leopardo e lento. Ciò è dovuto a molti fattori di tipo economico, politico, ambientale, sociale, educativo ed ideologico.

La Convenzione per i Diritti delle Persone con Disabilità – CRPD (vedi) è il primo trattato  giuridicamente vincolante a livello internazionale che mira a promuovere, proteggere e garantire una piena ed equa fruizione di tutti i diritti umani e delle libertà fondamentali da parte di tutte le persone con disabilità, incluse quelle con problematiche di salute mentale e a promuovere il rispetto per la loro dignità.

Si tratta di un punto di equilibrio importante tra il diritto ad una cura adeguata ed il diritto di accedere a tutti i diritti fondamentali.

Recentemente, lo “Special Rapporteur” delle Nazioni Unite (vedi) relativamente al diritto di godere del massimo livello raggiungibile di salute fisica e mentale ha dichiarato:

“La crisi in salute mentale non deve essere affrontata come una crisi di condizioni individuali ma come una crisi di ostacoli sociali che minano i diritti individuali…Il bisogno urgente di un cambiamento nell’approccio deve prevedere prioritariamente un cambiamento delle politiche a livello di popolazione, mettendo in luce i determinanti sociali ed abbandonando il modello medico predominante che cerca di curare gli individuo mettendo in luce i “disturbi”.

Per questo ha raccomandato di “sviluppare un pacchetto base di interventi psicosociali che siano appropriati, accettabili (anche culturalmente) e di alta qualità quali elementi essenziali per una copertura sanitaria universale” e di “ prendere misure mirate e concrete per ridurre radicalmente la contenzione e arrivare a porre fine a tutti i trattamenti psichiatrici coattivi ed all’ internamento”.

Anche se esistono linee guida, protocolli, raccomandazioni e sistemi di monitoraggio per il controllo di dei trattamenti coattivi e delle pratiche restrittive, bisogna muoversi verso un quadro generale di non uso generale della contenzione in senso lato (no restraint) , ad esempio una politica generale di porte aperte a tutti i livelli del sistema, riconoscendo la dignità ed i diritti degli individui, non trattandoli come “oggetti dell’Istituzione” come ha scritto Franco Basaglia nel 1967. Le contraddizioni del potere finiscono per essere giocate in luoghi chiusi, senza nessuna possibilità di apertura verso il mondo esterno, in un differente ambito spazio temporale e senza un progetto che riguarda la vita reale . Se io (in quanto medico, infermiere o in ogni caso custode) ho la chiave, o le chiavi, decido per l’altro senza alcuna possibilità di negoziazione. Invece, io devo convincerlo, persuaderlo ad  arrivare a un accordo, io devo entrare in dialogo per poter negoziare una soluzione.

L’Italia è ancora un laboratorio, dove la de-istituzionalizzazione è stata completata fino alla completa chiusura di tutti gli ospedali psichiatrici in due decenni (1978-1999). La legge del 1978 è stata basata sui diritti (libera comunicazione, diritto al ricorso, no ai trattamenti obbligatori prolungati, no alla detenzione durante tali trattamenti) ed ha favorito il più basso tasso di trattamento obbligatorio in Europa (17/100.000) e la durata media più breve (10 giorni), evitando “carriere” istituzionali. Il settore della psichiatria forense/giudiziaria  è stato recentemente incluso in un’ulteriore de-istituzionalizzazione con la chiusura di tutti i rimanenti ospedali psichiatrici giudiziari (6), sostituiti da piccole unità regionali (con meno di 20 posti letto) connesse ai Dipartimenti di Salute Mentale. C’è stata una riduzione dei detenuti da 1.500 pazienti a lungo termine sino a meno di 600 e generalmente per un lasso di tempo più breve. La prospettiva giuridica è quella del diritto ad essere giudicati colpevoli di un crimine e del diritto ad un processo, e   la prospettiva di nuovi sviluppi nel Codice Penale  dovrà essere coerente con i Diritti Umani.

Altri stati, incluso il Regno Unito, hanno chiuso le grandi istituzioni e sviluppato un sistema di salute mentale comunitario. C’è comunque ancora molto da sviluppare per poter garantire migliori condizioni di vita, nessuna restrizione della libertà e  migliori opportunità sociali per gli utenti dei servizi di salute mentale.

La de-istituzionalizzazione è stata dunque un punto di partenza, ed è ancor oggi un passo necessario, che significa sostituire i servizi sul territorio alle cure ospedaliere, ed i trattamenti volontari a quelli obbligatori, ove possibile. Ciò può portare alla rottura del tradizionale nesso tra una psichiatria custodialista e la negazione dei diritti umani con la conseguente emarginazione sociale, o la marginalizzazione in strutture istituzionalizzanti o in generale in servizi di salute mentale escludenti.

A tal fine, l’OMS ha lanciato il “Programma Quality Rights”  (vedi) il cui scopo è sia il miglioramento della qualità dei diritti umani nelle strutture psichiatriche ospedaliere e non,  nelle strutture di ambito sociale e rafforzare le organizzazioni che si occupano di “advocay” riguardante i diritti delle persone con disabilità mentale o psicosociale. Il programma QRs dell’OMS aiuta specificatamente a promuovere i diritti umani, la recovery,  la vita indipendente all’interno della comunità, a sostenere i miglioramenti sul campo e a livello delle politiche, a promuovere la partecipazione di persone con disturbi di salute mentale.

Se osserviamo la questione della libertà nei processi di cura, opponendola ad una visione di reclusione e negazione della soggettività dovremo focalizzare l’attenzione su:

  • La possibilità di non utilizzare la custodia e la coattività – la legislazione
  • La presenza di reparti chiusi
  • La mancanza di  una prassi a porta aperta ben definita
  • La mancanza di un accesso a bassa soglia, facile ed informale ai servizi
  • La mancanza di diritti ( ad esempio: diritti sociali )
  • La mancanza di un discorso basato sulla negoziazione all’interno di relazioni terapeutiche di fiducia

“La libertà è terapeutica” era negli anni 70 il motto dell’esperienza triestina che continua a perpetrare tale mandato.

“Freedom first”, il nuovo slogan del movimento internazionale per un approccio migliore  alla cura, basato sui diritti ed orientato alla persona, mette in evidenza che questi due fattori non possono essere un risultato ma un presupposto per la cura.

Quali sono dunque le pratiche che possono promuovere la libertà? Come possono essere descritte e messe in opera? Quali sono gli indicatori ad essa collegati? Che cosa unisce parole chiave quali porta aperta, dialogo aperto, accesso libero, coinvolgimento della comunità, co-produzione con i portatori d’interesse, recovery (anche del sistema)? La  libertà è necessaria per contrastare la contenzione, la costrizione alla cura, le istituzioni psichiatriche giudiziarie.

Nell’ottobre 2016, l’incontro  internazionale “THINK-TANK Conference – CROSSROADS OF CHANGE – The leading experiences in a Whole Life, Whole Systems, Whole Community Approach to Mental Health” (vedi) organizzato a Trieste dal Centro Collaboratore OMS e dall’IMHCN (vedi) all’interno della Scuola Internazionale Franca e Franco Basaglia ha riunito assieme alcune delle pratiche, dei programmi e dei servizi più innovativi provenienti da tutto il mondo.

L’incontro è servito a formulare un Compendio delle Buone Pratiche e delle esperienze guida che è poi stato sottoposto all’OMS per lo sviluppo di indicazioni del programma QualityRights per i Servizi territoriali orientati alla Recovery che rispettano e promuovono i diritti umani, quale parte della complessiva iniziativa QualityRights, finalizzata a migliorare la qualità ed i diritti nella salute mentale mondiale.

Le organizzazioni dovrebbero essere guidate da principi e valori e  dovrebbero adottare un approccio fondato sui Diritti Umani, solo così le loro pratiche si dimostreranno intrinsecamente terapeutiche.

La nuova frontiera non è dunque da un lato solo il contrasto agli ospedali psichiatrici  per il miglioramento dei servizi comunitari (ed il conseguente cambiamento legislativo) e  dall’altro la difesa dei diritti individuali e soggettivi, ma una convergenza di entrambi è essenziale. Come tutto ciò può essere trasformato in strategie e programmi concreti ed efficaci?

Un’ulteriore possibilità sembrerebbe essere quella di concentrare l’attenzione  sull’esclusione all’interno della società, agendo sui determinanti sociali quali la casa, il lavoro, l’istruzione, il sostegno e la presenza di reti sociali, le relazioni, la partecipazione e molti altri aspetti. Un’azione politica e sociale dovrà essere associata con un cambio delle pratiche istituzionali e con un nuovo modo di pensare in salute mentale e nel campo sociale.

Il diritto ad avere una vita significa tutto questo. Richiede dunque adeguate opportunità e la prospettiva di una vita “completa”. Una persona con problemi di salute mentale ha gli stessi bisogni di base di tutti. Il riconoscimento della persona nella sua interezza è la via per sviluppare e condurre una vita che sia piena di obiettivi, interessi, riconoscimenti, contributi, valori e gratificazioni. Le persone con problemi di salute mentale sono alla ricerca di una vita “completa”, inclusiva di questi bisogni ed aspirazioni, malgrado difficoltà ulteriori quali le migrazioni, la perdita delle radici, l’isolamento sociale, l’esclusione sociale ed i conflitti culturali. Permettere alle persone di  avere un opportunità di vita “completa”ed affiancarle nella loro recovery e nel loro benessere richiede il pieno accesso ai servizi per la salute, alle opportunità d’istruzione, alla formazione professionale, al lavoro, al volontariato, alle reti sociali, allo sport ed al tempo libero, all’arte, alla cultura, alla fede ed alla religione. Tutto ciò dovrebbe essere garantito dalla cittadinanza ma nel caso dei rifugiati o dei migranti, che non godono di un accesso riconosciuto all’integrazione sociale, ciò rimane una chiave significativa per la loro salute ed inclusione sociale.

C’è bisogno di ampliare le opportunità di comunicazione, di  scambio di esperienze e di successi e di trovare nuove strade e strategie attraverso la collaborazione, il lavoro in rete e l’apprendimento continuo.

Questo sarà lo scopo del nostro incontro che riunisce portatori d’interesse, leaders, organizzazioni, organismi internazionali, riuniti in un discorso comune e in un dialogo.

Special Rapporteur report on mental health and human rights